Odontologi - TP6OR2 - Protetik

TP6OR2 - Rotstiftförankrad pelare – Göran Bjerkstig – 26 aug

Protetik
Fast

Implantatstödd
Tandstödd
Adhesivt cementerad
Konventionellt cementerad - behöver en retentionscylinder, mekanisk retention

Avtagbar

Bild

Bilden ovan kan vi inte göra adhesivt [Symbol] behöver emalj + kunna lägga kofferdam
Istället förankrar vi i roten med ett stift [Symbol] stiftpelare (rotstiftförankrad pelare)
Post (stift) and core (pelare)
Bild
Bild
Fäster stift i roten och på den bygger man en koronal pelare, som man sen fäster kronan på

Bild

Två konstruktionstyper där man kan förankra till roten

Stfitpelare (rotstiftförankrad pelare) (vä bild)
Stiftkrona (hö bild) – krona och pelare i ett stycke (porslin och guld),

görs inte mkt idag pga precisionsproblem och svårt vid broar

Tekniker för att göra en stiftpelare

Direkt teknik (fiberstift med kompositpelare) – kan göras på ett behandlingstillfälle på klinik, fiberstiftet sätts fast genom ets + bond + kompositcement i roten

Bild
Indirekt teknik (individuellt gjuten eller parapost) – avtryck med avtrycksstift och sen till tandtek, krävs fler behandlingstillfällen

Bild

Bild

Indikationer - Direkt teknik

Minst 1/3 av koronal tandsubstans kvar – behövs omkramning som kan motverka flex i stiftet
Bild
Underskär finns i cavum/rotkanalen [Symbol] kompositen fyller ut hålrummen
Vid försvagade rötter [Symbol] frakturrisk vid individuellt gjuten pelare
Vid singelkronor

Vad säger vetenskapen om direktteknik?

Medellivslängd på 6 år – därför gör vi helst indirekt
Incisiver och caniner i ök flest komplikationer – skjuvkrafter
Omkramning viktigt, särskilt buckolingualt

Indikationer - Indirekt teknik

Mindre än 1/3 av koronal tandsubstans kvar – viktigt med styvt stift i dessa fall [Symbol] metall
När inga underskär finns i cavum/rotkanalen
Både vid singelkronor och broar
Parapost förstahandsalternativ, om man inte behöver avverka mkt tandsubstans för bra passform
Individuellt gjuten pelare på trattformiga kanaler [Symbol] slipper avverka mkt tandsubstans för retention

Bild

Skillnad individuellt gjuten och parapostspelare
Individuellt gjuten

Preppar kanalen [Symbol] tar avtryck efter kanalen [Symbol] gjuter pelaren individuellt
Behöver inget rotationslås, eftersom ojämn i sin form [Symbol] sitter kvar i rotkanalen

Parapost

Anpassar rotkanalen till ett prefabricerat stift med ett specialborr som passar för stiftet
Bild
Oftast gjord i CoCr

Bild

Bild
Cylindriskt stift [Symbol] bra retention, men risk för att det roterar loss
Vi gör därför rotationslås – preppar in en låda som stoppar vridningen
Övergången ska vara trattformad (mjuk och rundad, hö på bilden)

Direkt teknik vs indirekt teknik
Direkt teknik (komposit)
+ Hög tryckhållfasthet

- Inte lika styvt [Symbol] kan svikta under belastning

- Mikroläckage vid omkramningszonen om bindningen försvagas

- Vätskeabsorption hos materialet och formförändring [Symbol] materialet släpper

- Adhesiv cementering – kan förstärka en svag rot, men är också bökigt, kräver kofferdam

Indirekt teknik (individuellt gjuten eller parapost)
+ Hög tryck-, böj- och draghållfasthet

+ Tål högre belastning utan att svikta

+ Icke-adhesiv cementering (fosfatcement) – adhesiv cementering är ju bökigt

Varför är rotstiftsbehandlingar komplicerade?

Dålig insyn – ser inte ner i rotkanal, får göra som vid rf – mät med fil för att se hur långt man borrar
Saknar en tredimensionell bild av rotkanalen – röntgen är bara tvådimensionellt (CBCT är 3D)
Underskär i rotkanaler – de är snea och böjda
Svårt att skapa tillräcklig förankring för stiftet
Svårt med rotkanalsavtryck – måste hålla torrt

Undvik rotstiftsförankring om du kan

En pelare försvagar tänder eftersom man avverkar vanlig tandsubstans
Gör hellre en konventionell/adhesiv krona som går att cementera direkt utan att göra pelare
Bild
Har man kvar tandsubstans på sidorna kan man göra en compfylln [Symbol] undviker att gå ner i roten
Här behövs en krona, blir inte bra med compfylln.
Är inte mkt kvar av tanden om vi gör konventionellt cementerad fast protetik (retentionscylinder)
Vi tar bort den buckala kuspen oxå [Symbol] måste ner i roten och göra en stiftpelare
För att retentionscylidner ska vara bra [Symbol] diagonalen längre än basdiametern
När man inte kan få till det är stiftpelare bra

Terapival – Vital tand med otillräckligt kvarvarande tandmaterial

Specialanpassad prep (rännor, lådor, boxar) i komb. med kronförlängning (subgingival prepgräns)
Bondad komposit eller keramik – onlays, adhesiv cementering
Endodontisk terapi på tekniska indikationer – om man vill vara maximalinvasiv och rf en tand för att stödja bron på den, vara säker på att det inte blir sekundärkaries under stödtanden

2. Bondad keramik

Bra när tänderna är för korta för konventionell cementering (retentionscylinder)
Måste ha material som går att etsa, tex porslin/glaskeram
Förutsättningar: torrt, kofferdam, emalj (som etsas)

Terapival – Rotfylld tand med otillräckligt kvarvarande tandmaterial

Specialanpassad prep (rännor, lådor, boxar) i komb. med kronförlängning (subgingival prepgräns)
Bondad komposit eller keramik – onlays, adhesiv cementering
Bild
Rotstiftförankring enligt direkt eller indirekt teknik

Vad bestämmer om vi ska göra rotförankring?

Vart tanden sitter
Hur mycket tandsubstans som finns kvar
Rotkanalens anatomi – svårare att komma ner i krokiga rötter

Belastningsriktning – axiala krafter (ocklusalt från) klarar tänderna av, skjuvkrafter på 3or är svårare
Viktigt att stiftet är styvt [Symbol] nackdel med direktframställda glasfiber är att de inte är så styva
Estetik – inte så viktigt, pelaren täcks ju subgingivalt av kronan
Vad vetenskapen säger

Vad säger då vetenskapen?

Bild
Bild
Omkramning minst 2mm viktigast (direktframställd minst 3 mm)

Avstånd mellan prepgräns på pelare och krona, där kronan kramar om roten

Högre överlevnad om tillräcklig omkramning

Bild
Tandens position – viktigt med retention på hörntänder pga skjuvkrafter
Antal och position av kvarvarande stödväggar

Vilka rotstiftsmaterial finns det?

CoCr – vanligast, ger inte mkt ”flex” i tanden vid påbitning

Bild
Guld – bäst, men dyrt
Titan – teknikkänsligt för tandtek, risk att pelare lossnar från stiftet

Bild
Glas/kolfiberstift och komposit på koronala delen – får ingen adhesiv bindning mellan dom

Bild

Vad bestämmer hur bra rotstiftpelaren förankrar?

Kronans omkramning av roten – viktigaste
Bild
Rotstiftets längd, diameter och divergens

Stiftet ska vara styvt [Symbol] böjer sig inte vid skjuvkrafter
Tillräcklig längd och diameter
Stiftets divergens – ska vara parallellt för mer retention [Symbol]

Rotstiftets passform – ingen luft eller cement mellan stift och tand
Cementeringen – ha bra cement och cementera rätt
Belastningsriktning – axiala vs skjuvkrafter

Rotstiftets längd och diameter?

Minst 4mm guttaperka kvar apikalt (gärna längre) – annars risk för batkerieläckage
Stiftet minst lika långt som kronan
Stiftets diameter minst 1,25mm – om tunnare [Symbol] stift inte tillräckligt styvt
All guttaperka ska vara borta i stiftpreparationen – eftersom vi cementerar stiftet mot dentinet
Passform mot dentinväggarna hela vägen – inte vingla, ibland måste man vidga kanalen
Viktigt att borra bort guttaperka och inte tandsubstans när man ska sätta sitt stift
Rtgbild [Symbol] ser man ska borra 11mm av guttaperka – använd Gatesrymmare m stopp på 11 mm
Använd rak sond för att kolla om det är guttaperka man borrar i = mjukt och brunt
Om det går trögt och lämnar vita spår [Symbol] tandsubstans [Symbol] orientera om dig
Luta borret lite eftersom rotkanalen inte går rakt ner

Bild

Design och dimension på stiftet?

Cylindrisk [Symbol] mer retention
Konisk [Symbol] mindre spännings vid roten
Form spelar ingen roll för retention, men viktigt för att få en bra passform mellan stift-tand
Omkramningen är det viktiga

Rotkanalspreparation

Analysera rotkanalsanatomin kliniskt eller med röntgen
Använd kofferdam – men kan bli svårare att se vilken riktning vi borrar i med kofferdam på
God insyn och bra ljus, ev. luppglasögon
Ta kontrollrtg vid behov – så man vet var man är med sitt borr
Mikroskop – ett hjälpmedel (såna endodontister använder)

Hur utför man en rotkanalspreparation?

Ta bort guttaperka önskvärd nivå (minst 4mm kvar apikalt, rtgbild för att se hur mkt man ska borra)
Forma till rotkanalen
Periferipreparation – lägg en chamfer där kronan ska börja [Symbol] ger omkramning, minst 2mm

Bild
Använder alltid först Gates-rymmare (böjlig och följsam) för att få en styrkanal, därefter:

Bild
Direktpelare [Symbol] specialborr,

ena borr öppnar kanalen, andra fixar så stiftet passar bra (SIMU)

Bild
Indirekt parapost [Symbol] specialborr, färgkodade, går till grövre tills vi är uppe i 1,25 mm (rött),

om bredare rotkanal [Symbol] svart/grönt

Bild
Indirekt individuellt gjuten [Symbol] beutelrock = styvare och skär mer, tar bort dentin [Symbol] formar kanalen, sen tar man avtryck

Pelare på flerrotiga tänder

1 stift ger ofta tillräcklig retention på flerrotiga tänder
Om man behöver mer retention eller kanalerna är korta kan man göra 2 stift
Sedan sätter man tvådelad pelare eller genomgående parapost-stift

Bild

Bild

Komplikationer – varför går det snett?

Viktigt med planering – om bara lite tand kvar [Symbol] bättre att exa och göra en bro
Välj system efter individ – ett system kan aldrig täcka alla behov,direkt/indirekt parapost/ind gjuten
Protetik på en rf tand är riskfaktor (gäller oxå om vi använder rf tand som brostöd)
Om man har delprotes [Symbol] extra stor belastning på pelarna i det området [Symbol] sämre överlevnad
Svagaste länken är området mellan cementet och stiftet
Stiftets styrka minskar vid: upprepad belastning, temperaturvariation, fukt [Symbol] allt finns i munnen

Tekniska komplikationer

Lossnat stift – vanligast, pga trattformad rotkanal, misslyckats med cementering
Fraktur – indikation för extraktion, orsak: stor tandsubstansförlust eller otillräcklig omkramning

Bild
Rotfraktur – allvarligast, korrosion (rostar) [Symbol] ökar i volym [Symbol] spricker i roten[Symbol] infektion runt roten

Bild
Bild

Hur kan vi undvika komplikationer?

Terapival – välj rätt system efter individ
Stiftlängd – minst lika lång som kronan, ju längre krona [Symbol] ju större hävstång [Symbol] behöver längre stift
Utformning av preparation
Ha tillräckligt kvarvarande tandsubstans, omkramning och bra kraftriktning (axiala krafter)

Val av cementeringsteknik (se gruppundervisning)

Fosfatcement – förstahandsval, väldokumenterat, enkelt att använda
Direktframställd kompositpelare [Symbol] kompositcement förstahandsval

TP6OR2 - Protetik - Pelare